Методы лазерной микрохиругии

Отделение микрохирургическое (лазерное) СПб ГБУЗ ГМПБ №2 выполняет широкий спектр лазерных офтальмохирургических вмешательств при таких заболеваниях как глаукома, вторичная катаракта, дистрофия и отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия, последствия тромбозов вен сетчатки и т.д.

Кроме того, в качестве самостоятельного метода лечения или в комбинации с лазерной коагуляцией на отделении производятся интравитреальные инъекции препаратов, выполняемые штатными врачами-офтальмохирургами.

В условиях отделения успешно проводятся лазерные микрохирургические операции при следующих заболеваниях и состояниях:

Лечение вторичной катаракты лазером

Вторичная катаракта – это помутнение задней капсулы хрусталика глаза, остающейся в глазном яблоке после имплантации искусственного хрусталика. В среднем, согласно статистике, вторичная катаракта развивается в срок от двух месяцев до четырёх лет после хирургической операции по замене хрусталика.

Поскольку помутнение образуется не в имплантированном искусственном хрусталике, причины развития вторичной катаракты чаще всего не связаны с ранее проведенной операцией. К факторам, вызывающим данную патологию, относят:

Симптомы вторичной катаракты схожи с теми, что возникают при катаракте как таковой.

В первую очередь пациенты жалуются на постепенное снижение остроты зрения, появление пелены, тумана перед взором. Зрение может ухудшаться как на дальнем, так и на близком расстоянии, причём – независимо от типа установленных линз. Возможно нарушение фокусировки взгляда, также может снижаться контрастная чувствительность и/или цветовое восприятие.

В некоторых случаях пациентов беспокоят затруднения в тёмное время суток или при слабой освещённости: расстройство темновой адаптации, появление бликов и ореолов вокруг источников света. Также может повышаться утомляемость при чтении и пользовании экраном: помимо усталости глаз может возникать двоение и ощущение пелены перед взором.

Лечение вторичной катаракты предполагает формирование отверстия в помутневшей капсуле хрусталика, что возможно только при помощи непосредственного вмешательства.

Общепринятым методом лечения вторичной катаракты является лазерная фотодеструкция (или YAG-лазерная дисцизия) помутневшей капсулы хрусталика. Это неинвазивный метод, при котором отверстие в капсуле формируется при помощи высокоточного лазерного луча. Операция относится к малотравматичным, и позволяет вернуть зрительные функции в кратчайшие сроки.

Операции по лазерному лечению вторичной катаракты в ГМПБ №2 проводятся без госпитализации пациента в стационар. Сама процедура не требует реабилитации. Лишь в некоторых случаях врач-офтальмолог назначает глазные противовоспалительные и/или гипотензивные капли и/или ограничение физических нагрузок и активных действий на некоторый срок.

Лазерная коагуляция при тромбозе вен сетчатки

Тромбоз вен сетчатки (или окклюзия вен сетчатки) — это острое состояние, при котором нарушается отток крови по центральной вене сетчатки или одной из её ветвей. В настоящее время тромбозы вен сетчатки составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии глаза, и стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки.

Тромбозы вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и к развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, тракционная отслойка сетчатки - и, как следствие, к инвалидизации и потере трудоспособности. При этом сегодня отмечается чёткая тенденция на «омоложение» заболевания: тромбоз вен сетчатки всё чаще дебютирует у пациентов в возрасте около 40-50 лет.

Симптомы тромбоза вен сетчатки отличаются быстрым проявлением при отсутствии болевых ощущений. Обычно одномоментно процесс затрагивает только один глаз. Хотя нет гарантий того, что и второй глаз не пострадает в будущем, так как это заболевание не является в чистом виде глазным, а зависит от артериального давления и состояния свертывающей системы крови. Как правило, ухудшение зрения происходит за несколько часов, реже — дней. Степень ухудшения зрения может варьироваться от небольшой до полной слепоты. При этом могут искажаться предметы и линии, а также появляться тёмные пятна — скотомы.

Стоит отметить, что тромбоз центральной вены сетчатки бывает ишемическим и неишемическим. Методы их лечения отличаются.

Лечение тромбоза вен сетчатки ставит своей целью восстановление утраченного зрения, остановку патологических процессов и предотвращение серьёзных осложнений.

Комплекс лечения объединяет медикаментозные методы, интравитреальные инъекции и лазерные вмешательства.

В условиях отделения микрохирургического (лазерного) СПб ГБУЗ ГМПБ №2 пациентом с тромбозом (окклюзией) вен сетчатки глаза проводится панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Это неинвазивная операция, благодаря которой снижается риск развития неоваскуляризации сетчатки и переднего отдела глаза и возникновения неоваскулярной глаукомы.

Суть операции сводится к нанесению микроожогов на выбранную по результатам флюоресцеиновой ангиографии ишемизированную (оставшуюся без кровоснабжения) зону сетчатки глаза. При этом остальные структуры глазного яблока не повреждаются.

Операция выполняется под местной анестезией и не требует специальной подготовки или ограничения в питании перед вмешательством. Госпитализация также не требуется: пациент выписывается на амбулаторное лечение. Однако в течение назначенного врачом-офтальмологом периода сохраняются ограничения на посещение сауны, солярия и бани, бассейнов и природных водоемов; выход на улицу без солнцезащитных очков; физические нагрузки; длительный просмотр телевизора, пользование компьютером и мобильными устройствами, а также чтение и работу с печатными документами.

Лечение возрастной макулярной дистрофии лазером

Макулодистрофия (макулярная дегенерация, или макулопатия) – это группа хронических прогрессирующих заболеваний, при которых постепенно поражается центральная зона нервной ткани глаза – макулярная область сетчатки. Заболевание сопровождается снижением центрального зрения, и, как правило, поражает сразу оба глаза.

Офтальмологи делят макулодистрофию на 2 формы – «влажную» и «сухую». «Сухая» макулодистрофия встречается чаще, однако развивается она медленно, вызывая плавное снижение центрального зрения.

«Влажная» макулодистрофия, как правило, является следующим этапом прогрессирования заболевания. Механизм развития «влажной» макулодистрофии – возникновение новообразованных кровеносных сосудов под сетчаткой, которые имеют патологическую (повышенную) проницаемость для крови и её компонентов, что приводит к появлению отёка и транссудативной отслойки сетчатки, а нередко - и субретинальных кровоизлияний. Всё это ведёт к атрофии сетчатки, образованию соединительной ткани под ней и, в итоге – к необратимой потере центрального зрения.

Симптомы макулодистрофии не отличаются большим разнообразием. Пациенты замечают снижение остроты зрения, которое не получается скорректировать подбором очков. Также появляются жалобы на затуманивание зрения, трудности при чтении, снижение контрастной чувствительности, искривление прямых линий.

Иногда при запущенных стадиях центральное зрение снижается до такой степени, что в поле зрения остаются лишь периферические элементы, а центральную часть закрывает чёрное или серое пятно.

Лечение «влажной» формы возрастной макулодистрофии – это также целый комплекс мероприятий, охватывающих медикаметнозные методы, интравитреальные инъекции, лазерные и хирургические операции.

В СПб ГБУЗ ГМПБ №2 медикаментозное лечение и интравитреальные инъекции препаратов анти-VEGF, позволяющие снять отёк сетчатки и полностью исключить дальнейший рост патологических сосудов, проводятся амбулаторно или через госпитализацию пациента на профильные микрохирургические отделения больницы. Лазерные вмешательства, проводимые в условиях отделения микрохирургического (лазерного) СПб ГБУЗ ГМПБ №2, выступают в качестве вспомогательного метода, позволяющего облегчить состояние пациента и предотвратить развитие возможных осложнений.

Лечение субретинальных кровоизлияний лазером

Субретинальное кровоизлияние, или кровоизлияние под сетчатку глаза, локализуется между пигментным эпителием и нейроэпителием. Кроме того, нередко выявляются и более глубоко расположенные кровоизлияния (под пигментным эпителием сетчатки). Причиной может послужить повреждение как артерий и вен самой сетчатки, так и сосудов, составляющих сосудистую оболочку глаза (хориоидею).

Чаще всего субретинальное кровоизлияние происходит на фоне влажной формы возрастной макулодистрофии, однако вызвать его могут и другие причины. Например:

Характерный симптом развившегося субретинального кровоизлияния – существенное снижение остроты зрения, вызванное геморрагической отслойкой сетчатки. При этом ситуацию осложняет то, что ионы железа, образующиеся при распаде гемоглобина, вызывают токсическое поражение сетчатки, а сам сгусток крови - механическое повреждение фоторецепторов. При отсутствии своевременного лечения происходит преобразование фибринового сгустка в фиброзную ткань и омертвление прилежащей сетчатки, в результате чего её функция утрачивается необратимо.

Лечение кровоизлияний под сетчатку возможно только хирургическими методами. В первую очередь в условиях операционной проводятся интравитреальные инъекции фибринолитических ферментов, растворяющих кровяные сгустки. По показаниям может использоваться и интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза.

В случае, если сгусток имеет большой объём и не поддается терапии тромболитиками – офтальмохирурги ГМПБ №2 производят его механическое удаление через микропроколы.

В условиях отделения микрохирургического (лазерного) СПб ГБУЗ ГМПБ №2 проводится лазерная ретинопунктура, способствующая выходу излившейся крови из-под сетчатки, а также фотокоагуляция, позволяющая «прижечь» повреждённый сосуд, и тем самым исключить дальнейшее попадание крови под сетчатку глаза.

Лазерное лечение отёка сетчатки

Отеком сетчатки глаза называют патологическое состояние, которое сопровождается набуханием сетчатой оболочки с нарушением ее кровообращения, что негативно отражается на функции зрения.

Как и ангиопатия, отёк сетчатки возникает на фоне других заболеваний и состояний. Причинами возникновения отёка сетчатки могут послужить:

К характерным симптомам отёка сетчатки относят:

Методы лечения отёка сетчатки разрабатываются индивидуально в зависимости от того, какое заболевание либо состояние послужило первопричиной данной патологии. При этом используются и медикаментозные препараты, лазерные и хирургические вмешательства.

В качестве медикаментозных средств лечения используются, в зависимости от причины возникновения отёка, две группы препаратов: ингибиторы ангиогенеза и глюкокортикостероиды.

К лазерным операциям при отёке сетчатки прибегают в том случае, если он вызван выраженной ретинопатией (диабетической, постокклюзионной и другими).

Хирургические (витреоретинальные) вмешательства для избавления от макулярного отёка выполняются в случае формирования выраженных эпиретинальных мембран и тракций.

Лазерные операции при разрыве сетчатки

Разрыв сетчатки – это приобретенная патология, которая сопровождается нарушением целостности сетчатой оболочки глаза с высоким риском ее дальнейшей отслойки. Образование разрыва может быть обусловлено периферической дистрофией сетчатки и контузией при травме глаза.

При периферическом разрыве сетчатки пациенты жалуются на «вспышки света» перед глазами. Если разрыв сетчатки сопровождается задней отслойкой стекловидного тела или кровоизлиянием в него, то отмечается появление «мушек» или «пелены» перед глазами. Локализация патологического процесса в периферических отделах приводит к появлению дефектов поля зрения.

Для блокирования периферического ретинального разрыва выполняется лазерная коагуляция, в ходе которой при помощи коагулирующего лазера сетчатка «запаивается» вдоль краёв разрыва. Преимуществом данной методики является то, что воздействие оказывается лишь на очень ограниченный участок, повреждения окружающих тканей минимальны, а ухудшения зрения не происходит.

Операция проводится под местной анестезией и не требует специальной подготовки или каких-либо ограничений в реабилитационный период. В течение 10-14 дней пациенту предписывается исключение зрительной и физической нагрузки – до тех пор, пока лазерные коагуляты не обретут полную прочность.

Лечение глаукомы лазером

Глаукома – это целая группа заболеваний, при которых внутриглазное давление постоянно или периодически повышается выше индивидуальной нормы. Все случаи глаукомы представляют собой опасное и прогрессирующее состояние, которое при отсутствии лечения приводит к полной или частичной необратимой утрате зрения.

Коварство глаукомы заключается в том, что её симптомы проявляют себя не сразу и нарастают одновременно с прогрессированием заболевания. Так на ранних этапах пациенты с глаукомой могут даже не догадываться о наличии данного заболевания, поскольку характерных симптомов не проявляется.

Пациентов с глаукомой на ранней стадии могут беспокоить снижение качества зрения, чувство напряжения в глазах, боли в области надбровных дуг, постоянное чувство сухости глаз. На более развитых стадиях могут отмечаться яркие ореолы и гало вокруг источников света, боли и покраснения глаз, расширения зрачков, головные боли, сердцебиение и тошнота. Примечательно, что всё это – симптомы, которые пациенты могут вовсе не связывать с состоянием органов зрения.

Точные причины возникновения глаукомы до сих пор не выявлены, однако принято выделять следующие факторы риска развития заболевания:

Эффективные методы лечения глаукомы охватывают и медикаментозную терапию, и лазерные вмешательства, и хирургические операции. Назначение того или иного метода зависит от стадии прогрессирования заболевания и анамнеза пациента.

Пациентам с открытоугольной глаукомой проводится трабекулопластика - операция, в ходе которой лазерным лучом наносятся микроскопические ожоги в зонах глазного яблока, ответственных за дренирование из него внутриглазной жидкости. Результатом операции становится облегчение её оттока из глаза в кровеносные сосуды, что приводит к снижению внутриглазного давления.

После операции на глаз требуется постоянное наблюдение пациента у офтальмолога, так как в подавляющем большинстве случаев глаукома развивается и на втором глазу, а в отдаленной перспективе может возникнуть потребность в повторном лазерном вмешательстве.

Лазерное лечение центральной серозной хориоретинопатии

Центральная серозная хориоретинопатия – это глазная патология, характеризующаяся серозной отслойкой нейроэпителиального слоя сетчатки в сочетании с отслоением пигментного эпителия или без него. Данное заболевание возникает в результате повышения проницаемости капилляров собственной сосудистой оболочки глазного яблока. Выход плазмы в окружающие ткани приводит к серозной отслойке нейросенсорного слоя внутренней оболочки глаза.

Характерными симптомами хориоретинопатии являются увеличение или уменьшение размера рассматриваемого предмета (макро- или микрофотопсий) и появление полупрозрачного мутного пятна перед взором. При этом форма самих предметов может искажаться (метаморфопсии). В свою очередь, высокая степень микрофотопсий при одностороннем поражении приводит к нарушению бинокулярного зрения. Нарушение цветовосприятия или фотофобии возникают крайне редко, однако наиболее комфортным пациенты считают среднюю освещенность помещения. Прогрессирование заболевания приводит к появлению центральных скотом.

В подавляющем большинстве случаев это заболевание проходит самопроизвольно, однако при затяжном или рецидивирующем течении может потребоваться лазерное лечение.

В условиях отделения микрохирургического (лазерного) ГМПБ №2 пациентам с центральной серозной хориоретинопатией проводится прямая фокальная лазерная коагуляция сетчатки в «точке просачивания». Как можно понять из названия, данная операция направлена на блокирование участка на глазном дне, в котором происходит просачивание жидкости под сетчатку.

Для лечения используется лазерное излучение видимого диапазона , спектральные характеристики которого обеспечивают максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна, а также микроимпульсные режимы лазерного излучения. Благодаря этому лазерное лечение хориоретинопатии является малотравматичным и не приводит к снижению остроты зрения.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия – специфическое поражение сосудов сетчатки глаза, развивающееся на фоне длительного течения сахарного диабета, причём - как инсулинзависимого, так и инсулиннезависимого типа. У диабетиков первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных вторым типом диабета - на поздних сроках заболевания.

Механизм развития диабетической ретинопатии связан с повреждением ретинальных сосудов (кровеносных сосудов сетчатки) в том числе и капилляров: их повышенной проницаемостью, окклюзией, появлением новообразованных сосудов и развитием фиброзной (рубцовой) ткани.

В зависимости от изменений, развивающихся на глазном дне, различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию.

Симптомы диабетической ретинопатии долгое время не проявляют себя. В случае формирования макулярного отека может возникать ощущение размытости видимых предметов, затруднение чтения или выполнения работы на близком расстоянии.

В пролиферативной стадии вследствие кислородной недостаточности, испытываемой сетчаткой, в ней для поддержки адекватного уровня кислорода начинают образовываться новые сосуды. Процесс неоваскуляризации сетчатки приводит к повторяющимся кровоизлияниям внутри глаза. При внутриглазных кровоизлияниях перед глазами появляются плавающие темные пятна и пелена, которые через некоторое время (несколько недель) исчезают самостоятельно. И лишь при массивных кровоизлияниях в стекловидное тело резко наступает снижение или полная потеря зрения, что может потребовать сложного и высокотехнологичного хирургического лечения

Диабетический макулярный отёк может возникнуть при любой стадии ретинопатии и приводить к снижению зрения.

Лечение диабетической ретинопатии начинается с медикаментозных методов, и включает коррекцию метаболических нарушений, оптимизацию контроля уровня гликемии, АД, липидного обмена.

Пациентам с прогрессирующей диабетической ретинопатией показана лазерная коагуляции сетчатки. Лазеркоагуляция позволяет подавить процесс образования новых сосудов, добиться облитерации сосудов с повышенной ломкостью и проницаемостью, предотвратить риск отслойки сетчатки.

В условиях отделения микрохирургического (лазерного) СПб ГБУЗ ГМПБ №2 реализуются четыре основных метода вмешательств при диабетической ретинопатии:

Вне зависимости от характера патологии, лазерные операции при диабетической ретинопатии проводятся амбулаторно, без госпитализации пациента.